| 本人 情况 | 姓名 | | 性别 | | 出生年月 | | 照片 | |||
| 民族 | | 政治面貌 | | 入学时间 | | |||||
| 身份证号码 | | 联系电话 | | |||||||
| 学院 系 班 | ||||||||||
| 专业 | | 学号 | | |||||||
| 曾获何种奖励 | | |||||||||
| 家 庭 经 济 情 况 | 家庭户口 | A、城镇 B、农村 | 家庭人口总数 | | ||||||
| 家庭月总收入 | | 人均月收入 | | 收入来源 | | |||||
| 家庭住址 | | 邮政编码 | | |||||||
| 学习成绩 该学年必修课程数 门，其中，优秀 门，良好 门 成绩排名（专业或年级）： （名次 /总人数） 综合考评成绩 分，排名 （名次 /总人数）（如无此项，填写“无”） | ||||||||||
| 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 | ||||||||||
| 学校审核意见： （公章） 年 月 日 | ||||||||||
